一、病因

　　甲狀腺癌發(fā)生的原因至今不明，有人認(rèn)為其發(fā)生與慢性促甲狀腺激素刺激有關(guān)。

　　二、病理分類(lèi)及生物學(xué)特性

　　不同病理類(lèi)型的甲狀腺癌，其發(fā)展過(guò)程、轉(zhuǎn)移途徑相差很大，其治療也各不相同，病理方面可分為：醫(yī)院基本外科黃東航

　　①乳頭狀癌：約占甲狀腺癌的60%，青年人發(fā)病較多，生長(zhǎng)緩慢，低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸深淋巴結(jié)，也有人認(rèn)為乳頭狀癌屬多中心性，或有對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移。

　?、跒V泡狀癌：約占甲狀腺癌的20%，多為中年人，惡性程度中等，發(fā)展較快，早期亦可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但主要經(jīng)血轉(zhuǎn)移至骨和肺。

　　③ 髓樣癌：發(fā)生于濾泡上皮以外的濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，有散在性和家族性兩類(lèi)，約占5～10%。細(xì)胞排列成帶狀或束狀，無(wú)乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣 物沉著。分泌大量5-羥色胺和降鈣素。組織學(xué)上呈未分化狀態(tài)，但其生物學(xué)特性則與未分化癌不同。惡性程度中等，較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 家族性髓樣癌多為雙側(cè)葉同時(shí)受累。

　?、芪捶只杭s占甲狀腺癌的10～15%，按其細(xì)胞形態(tài)又可分為小細(xì)胞和巨細(xì)胞性兩種，多發(fā)生于老年人，此型發(fā)展迅速，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，可侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并經(jīng)血可轉(zhuǎn)移至骨和肺。

　?、蓣[狀細(xì)胞癌：少見(jiàn)，約占0.8～2.2%，多見(jiàn)于老年人，與性別無(wú)明顯關(guān)系，其可能是鱗狀甲狀腺濾泡上皮化生而來(lái)，或胚胎殘留的鱗狀上皮組織而來(lái)。一般為單灶性起源，瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的浸潤(rùn)性，生長(zhǎng)較快，倍增時(shí)間較短，可見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移者較少。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　發(fā)病初期多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸 交感神經(jīng)，可產(chǎn)生Horner綜合征(表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼堿下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無(wú)汗等);頸叢淺支受損時(shí)，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。 局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見(jiàn)干扁骨(如顱骨、椎骨和骨盆)和肺。

　　有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當(dāng)頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。

　　髓樣癌常是家族性疾病，病人可同時(shí)有其他內(nèi)分泌腺疾病(嗜鉻細(xì)胞瘤和/或甲狀旁腺增生或腫瘤)，由于癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。

　　四、診斷

　　兒童及男性發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑有癌癥可能。兒童時(shí)期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，約50%為甲狀腺癌，而成年男性甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的較女性高2倍。 如甲狀腺結(jié)節(jié)增長(zhǎng)較快，檢查腫物其表面不光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度減小，或多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。甲狀腺腫物侵犯到周?chē)M織可出現(xiàn)相 應(yīng)癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、Horner氏綜合癥等，有時(shí)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。

　　甲狀腺同位素掃描，如果為冷結(jié)節(jié)，則約10～20%為癌腫，

　　超聲檢查可區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性，還是實(shí)性。如超聲顯示實(shí)性結(jié)節(jié)有微鈣化、低回聲結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則和結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富,則提示該結(jié)節(jié)可能為惡性。

　　細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最**且效價(jià)比**的方法。傳統(tǒng)上,FNA活檢結(jié)果可分為4類(lèi):無(wú)法確診、惡性、不確定(或可疑新生物)和良性。但此項(xiàng)檢查有一定假陰性及假陽(yáng)性率。FNA的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性受穿刺技術(shù)、取材部位、染色方法、診斷經(jīng)驗(yàn)等諸多因素的影響。FNA準(zhǔn)確性在 80%以上的文獻(xiàn)報(bào)告多來(lái)自較大醫(yī)療中心的聞名細(xì)胞病理學(xué)家。在沒(méi)有熟練的穿刺技術(shù)和豐富的細(xì)胞病理學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的情況下，F(xiàn)NA的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性 很難達(dá)到臨床要求，目前國(guó)內(nèi)甲狀腺FNA主要用于排除橋本甲狀腺炎。

　　最后確診應(yīng)由病理切片檢查來(lái)確定，因此，每個(gè)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本，均應(yīng)常規(guī)地做病理切片檢查，如術(shù)前懷疑甲狀腺癌時(shí)，應(yīng)在術(shù)中做冰凍切片檢查，以便明確診斷選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。

　　五、治療方法

　　①手術(shù)治療：各病理類(lèi)型的甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途徑不同，故治療原則也各不相同。

　　乳頭狀癌和濾泡狀癌惡性程度較低，屬于分化型甲狀腺癌，目前對(duì)于甲狀腺手術(shù)切除范圍和是否行頸清掃術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。

　　適合分化型甲狀腺癌的甲狀腺手術(shù)方式有3種：甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)[切除大部分可見(jiàn)的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進(jìn)入環(huán)甲肌部位周 圍的組織(約1 g)]和甲狀腺全切除術(shù)。一般認(rèn)為對(duì)腫瘤直徑1～1.5 cm;②腫瘤對(duì)側(cè)存在甲狀腺結(jié)節(jié);③有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④患者有頭頸部放療史;⑤患者一級(jí)親屬有分化型甲狀腺癌病史。年齡較大(>45歲)的患者復(fù) 發(fā)率較高,建議也采用上述術(shù)式。如果癌腫雖>1cm，但尚局限在一側(cè)腺葉腺體內(nèi)，頸部淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，國(guó)內(nèi)也有許多專(zhuān)家主張可將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對(duì)側(cè)腺體大部切除。病變局限在峽部者，可作峽部切除和兩側(cè)腺葉次全切除。

　　乳頭狀癌確診時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)20%～90% ，首次手術(shù)過(guò)程中行雙側(cè)中央(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃術(shù)可顯著提高存活率，減少淋巴結(jié)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。如無(wú)明顯的淋巴結(jié)腫大，乳頭狀癌甲狀腺全切除或近全切除后接下來(lái)準(zhǔn)備進(jìn)行放射碘去除殘余甲狀腺者及濾泡狀癌甲狀腺全切除后可不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。如術(shù)前超聲或術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸外側(cè)淋巴結(jié)(Ⅱ-Ⅳ區(qū))和后三角區(qū)淋巴結(jié)(Ⅴ區(qū))被累及，應(yīng)行該區(qū)淋巴結(jié)清掃。當(dāng)病理類(lèi)型屬激進(jìn)型(高細(xì)胞、島細(xì)胞或柱細(xì)胞類(lèi)型)，估計(jì)對(duì)放射碘不敏感時(shí)，應(yīng)行頸側(cè)部或后三角區(qū)淋巴結(jié)清掃。

　　限于頸部局部轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)腫瘤，應(yīng)行同側(cè)或受累部分全部切除;腫瘤浸潤(rùn)到氣道和呼吸道，應(yīng)采用手術(shù)聯(lián)合放射碘或放療的方法。

　　髓樣癌手術(shù)范圍是甲狀腺全切除，由于髓樣癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，應(yīng)時(shí)行患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清除。

　　未分化癌是高度惡性腫瘤，大多數(shù)首次就診時(shí)病灶已廣泛浸潤(rùn)或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不宜手術(shù)治療，或僅能作活檢以明確診斷?；蛘邽榱私獬粑缐浩榷鳉夤芮虚_(kāi)術(shù)。但偶爾有病灶較小適宜手術(shù)的還應(yīng)積極爭(zhēng)取作治療性手術(shù)。術(shù)后再補(bǔ)充放射治療。也有少數(shù)用化療加放療，可取得一定效果。

　　鱗狀細(xì)胞癌同樣是屬發(fā)展快、惡性程度高、較早侵犯其他重要器官，目前的治療方法是盡可能行瘤體切除，而后給與治療性放療，亦可在明確診斷的情況下先行治療放療，再行手術(shù)治療。

　?、?內(nèi)分泌治療：分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)TSH受體，對(duì)TSH刺激起反應(yīng)，使甲狀腺特異蛋白表達(dá)增加，細(xì)胞成長(zhǎng)率增加。給予甲狀腺癌病人高于生理劑量的 L～T4，可遏制垂體TSH分泌，減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。由于遏制TSH療法存在亞臨床甲亢、加重心絞痛、發(fā)生心房纖顫和絕經(jīng)婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)性增加等副反應(yīng)，

　　推薦對(duì)甲狀腺癌高危病人應(yīng)將TSH遏制到2pμg/L 時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)。

　　診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)的作用：隨診中，在沒(méi)有甲狀腺組織或幾乎沒(méi)有存留時(shí)，診斷性全身掃描**。隨診中，低危病人不需要常規(guī)行診斷性全身掃描;高?；蛑形２∪嗽陔S診6～12個(gè)月時(shí)，可行低劑量131I或131I診斷性全身掃描。 頸部超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉(zhuǎn)移敏感性高，隨診至6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)應(yīng)行頸部超聲檢查，評(píng)估甲狀腺和雙側(cè)頸淋巴結(jié)的情況，之后可根據(jù)病人血清水平和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性每年復(fù)查一次，最少持續(xù)3～5年。

　　七、預(yù)后

　　絕大部分的甲狀腺癌是分化性甲狀腺癌，惡性程度低，發(fā)展慢，所以一般人都認(rèn)為甲狀腺癌預(yù)后良好。其實(shí)不同病理類(lèi)型的甲狀腺癌其預(yù)后有明顯差異。影響甲狀腺癌預(yù)后的因素有很多，主要的有病理類(lèi)型、臨床分期、年齡、性別和治療是否恰當(dāng)?shù)取?/p>

　　①病理類(lèi)型

　　分化好的乳頭狀癌和濾泡狀癌是屬于低度惡性癌腫，預(yù)后良好，如果治療及時(shí)和合理，絕大部分患者可望**。但未分化癌則不然，其屬于高度惡生的癌腫，發(fā)展快，預(yù)后差。除少數(shù)發(fā)現(xiàn)早、治療及時(shí)、手術(shù)徹底或獲得 10 年生存率外，絕大部分患者在 1~2 年內(nèi)死亡。髓樣癌的惡性程度介于上述兩種癌腫之間，如果診治及時(shí)，手術(shù)徹底， 10 年生存率可達(dá) 82% ，反之預(yù)后也不佳。

　?、谂R床分期

　　原發(fā)灶分期是影響預(yù)后的第 2 位重要因素，一旦原發(fā)灶向外浸潤(rùn)，預(yù)后就明顯不佳，國(guó)、內(nèi)外資料基本一致。

　?、坌詣e年齡

　　國(guó)外多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為女性病人預(yù)后較男性好。年齡的因素也很重要，無(wú)論男女患者，隨著年齡的增加，其生存率逐步下降;即使在同樣病期，年輕人的預(yù)后還是比年長(zhǎng)者的要好。

　?、苤委煶潭?/p>

　　雖然大部分甲狀腺癌預(yù)后較好，但治療徹底與否仍決定預(yù)后的一個(gè)重要因素。